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Circulação, Controle da Hemorragia e Choque

  1. Definição

Choque é uma anormalidade do sistema circulatório, que resulta em uma baixa da perfusão tecidual e conseqüente diminuição da oxigenação dos tecidos. Pode ter várias causas, sendo o médico ou o socorrista os responsáveis pela identificação precoce e tratamento para o doente.

Nos pacientes de trauma a sua identificação está relacionada com o mecanismo de lesão, o tipo de colisão e, obviamente, com o exame físico.

Para entender melhor as causas e problemas que o choque trás, segue uma breve explicação da fisiologia cardíaca/circulatória e da fisiopatologia da perda sangüínea.

- Fisiologia Cardíaca:

O débito cardíaco definido como o volume de sangue bombeado para o corpo por minuto. É determinado pela freqüência cardíaca e volume sistólico. O volume sistólico é a quantidade de sangue que o coração bombeia a cada contração, e depende diretamente da pré-carga, da contração do miocárdio e da pós-carga.

A pré-carga é definida como o volume de sangue que volta ao coração, por sua vez, o retorno venoso depende do volume sangüíneo de cada pessoa e da diferença entre a pressão venosa sistêmica média (valor encontrado nos capilares teciduais) e a pressão do átrio direito, a diferença entre elas determina o fluxo do sangue nas veias.

O volume sangüíneo venoso que, também, contribui para a pressão venosa sistêmica média, serve como um reservatório, cerca de 70% do total do sangue é contido no sistema venoso, auxilia quando o corpo sofre alguma injúria.

O volume de sangue que circula é responsável pelo enchimento do coração e, conseqüente aumento das fibras musculares, no fim da diástole. A contratilidade do miocárdio é responsável pela movimentação do sistema.

A pós-carga dependa da resistência vascular periférica, ou seja, a resistência do fluxo de sangue pelos vasos sangüíneos. E é o equilíbrio entre essas forças físicas que determina uma circulação adequada do sangue, permitindo a perfusão tecidual.

- Fisiopatologia da Perda Sangüínea

Com a queda do volume venoso o organismo tende a compensar de varias formas. A mais precoce é a vasoconstricção dos tecidos menos nobres (pele, mucosa, músculos, sistema digestivo), visando preservar o fluxo maior para coração, cérebro e rins. Outra resposta rápida do organismo é a taquicardia para preservar o débito cardíaco.

Outros mecanismos são a liberação de enzimas e hormônios capazes de aumentar a resistência vascular periférica, alterar a microcirculação e a permeabilidade vascular.

A nível celular a falta de sangue, e conseqüente de oxigênio, fazem com que as células iniciem o metabolismo anaeróbio, tendo como resultado ácido lático, causando acidose metabólica. Se não houver correção do choque a membrana celular pode perder a sua integridade e perde, também, o gradiente elétrico. Seqüencialmente vai ocorrendo outras alterações nas organelas das células, seguindo para a morte celular.

A solução quase que imediata para evitar um dano irreversível à célula é a infusão de soluções isotônicas e/ou corrigir a causa do choque o mais breve possível.

  1. Avaliação Inicial do Paciente

Após a avaliação das vias aéreas e a garantia de que o paciente esta sendo ventilado e oxigenado adequadamente, deve-se fazer uma cuidadosa avaliação da circulação do paciente. Primeiramente verificar a freqüência cardíaca e a coloração da pele e mucosa. Quando o paciente está “chocando” torna-se taquicárdico (manter o débito cardíaco) e a pele pálida, fria e pegajosa (suada). São os sinais mais precoces do choque.

Aferindo-se a pressão arterial, confiando principalmente no valor da pressão sistólica, resulta no reconhecimento tardio do choque. O organismo consegue manter a pressão sistólica dentro dos valores normais com até 30% de perda da volemia.

Junto com a freqüência cardíaca e a perfusão cutânea, deve-se observar a freqüência respiratória e o pulso. A freqüência respiratória pode estar bem aumentada, o normal é entre 14 e 20 incursões por minuto, mas pode chegar até 40 movimentos inspiratórios por minutos. Quanto ao pulso deve-se avaliar bilateralmente na carótida, na femoral, se possível na radial e no pedioso.

Observando a qualidade, freqüência e regularidade. Qualidade se fraco (pouco enchimento da artéria) ou forte. Freqüência é a quantidade de pulsações por minuto.  E regularidade se está rítmico ou arrítmico. Outra manifestação clínica é a alteração do nível de consciência, o paciente pode apresentar-se agitado, agressivo, sonolento, torporoso ou em estado de coma.

  1. Tipos de Choque e Reconhecimento:

- Hemorrágico:

A existência de um foco de hemorragia, extravasamento de sangue em grandes quantidades e de forma aguda é a principal causa de choque no paciente traumatizado e, também, a maior causa de morte evitável no mundo.

Efeitos diretos da hemorragia: baseada pela quantidade de sangue perdido, foi classificado em 4 classes.

- Classe I – perda de até 15% do volume sanguíneo:

Mínimos sintomas clínicos. Em situações não complicadas, apresenta um pouco de taquicardia. Não há necessidade de reposição volêmica, em 24 horas o volume se restabelece.

- Classe II – perda de 15% a 30% do volume sanguíneo:

Já apresenta sintomas de taquicardia, hipotensão e taquipnéia. Inicialmente deve fazer reposição com soluções cristalóides, após se necessário transfusão sanguínea.

- Classe III – perda de 30% a 40% do volume sanguíneo:

Aproximadamente 2L num adulto de tamanho médio. Os sintomas são bem acentuados, incluindo sinais de alteração da consciência e queda da pressão arterial sistólica. Geralmente precisam de transfusão sanguínea, porém necessitam de tratamento cirúrgico imediato da lesão. A decisão quanto a transfusão depende da resposta a reposição liquida inicial e no estado clínico do paciente.

- Classe IV – perda de mais de 40% do volume sanguíneo:

Esse grau apresenta ameaça imediata de vida. Todos os sintomas são muito acentuados. Podendo chegar a ter uma pressão diastólica não mensurável, estar inconsciente e com ausência de pulso. Estes pacientes necessitam de transfusão rapidamente e intervenção cirúrgica imediata.

- Não hemorrágico

- Cardiogênico: disfunção do miocárdio, por trauma contuso do coração, tamponamento cardíaco, embolia gasosa. Deve-se valorizar o mecanismo do trauma. Todos pacientes com trauma contuso do tórax devem ser monitorizados com eletrocardiograma para garantir que o ritmo está adequado e não há arritmias ou traçados de lesão. O exame físico cardiológico é útil na avaliação do trauma torácico: taquicardia ou bradicardia, bulhas abafadas, veias jugulares ingurgitadas.

- Pneumotórax Hipertensivo: “é uma verdadeira emergência cirúrgica” (ATLS – 2007). A fisiopatologia é a entrada de ar no espaço pleural, acabando com a pressão negativa que mantém a respiração, causando colabamento do pulmão, e conseqüentemente vai havendo o desvio do mediastino e traquéia, piorando o quadro de choque, por redução do retorno venoso e do débito cardíaco.

Ao exame físico nota-se ausência do murmúrio vesicular, de timpanismo à percussão, desvio de traquéia. O tratamento deve ser feito imediatamente por um profissional medico, com um Abocat 14-16 no segundo espaço intercostal, na linha clavicular média do lado afetado, permitindo a descompressão torácica.

- Neurogênico: não ocorre em lesões intracranianas isoladas. O quadro clínico clássico é hipotensão sem taquicardia e sem palidez cutânea, com o pulso normal. Geralmente em pacientes com lesão medular, onde a hipotensão é conseqüência da perda do tônus simpático. Em paciente que com a reposição volêmica não houve melhora, deve-se pensar em choque neurogênico.

- Séptico: não é comum logo após o trauma. Entretanto, pode ocorrer após algumas horas da chegada no serviço de emergência. Acomete principalmente pacientes que tiveram lesão penetrante em abdome, com contaminação peritoneal por conteúdo intestinal. Nos quadros de choque séptico sem febre dificulta a diferenciação do choque hipovolêmico, requerendo uma atenção redobrada para a vítima.

  1. Abordagem/Tratamento:
  1. Exame Físico:

O exame deve ser direcionado para as lesões com maior potencial de morte, fazendo a seqüência do ABCDE, já citado anteriormente.

Na parte de avaliar o “C” (circulation) é o momento que vai se procurar fraturas nos membros, através de palpação/compressão de cada parte (coxa, perna, braço e antebraço) e no caso de encontrar alguma se deve fazer o alinhamento e imobilização da mesma. Palpa-se a crista ilíaca, de baixo e para dentro, procurando crepitações, instabilidade ou dor. Aproveita-se para palpar o abdome, também, em quatro quadrantes, a procura de dor ou defesa.

Em casos de amputação traumática, deve-se avaliar o uso de torniquete, caso não seja estancado o sangramento só com a compressão direta sobre o ferimento, lembrando que o torniquete deve ser colocado o mais distal possível, para evitar dano de tecidos viáveis.

Outras particularidades já foram descritas em cada tipo de choque possível.

  1. Acesso Vascular:

Constatado um foco de hemorragia, seja ela interna ou externa, deve-se obter um acesso venoso periférico de grosso calibre para tentar repor o volume sanguíneo perdido. Locais para acesso venoso periférico são as veias do antebraço, na fossa antecubital.

Em casos que o acesso periférico não é possível (amputação ou queimadura) pode-se fazer a dissecção da veia safena ou pegar um acesso central (na veia femoral, jugular externa ou subclávia). O acesso periférico pode ser realizado pelo profissional da enfermagem, já o central deve ser feito por um médico, devidamente paramentado e com material estéril. Ainda no caso do acesso central, após a colocação do cateter deve-se realizar medidas que confirmem se esta foi colocado no devido lugar, como raio-X, ausculta pulmonar (no caso do acesso da jugular ou subclávia).

  1. Reposição Líquida:

Inicialmente, constatado o estado de choque, são utilizados soluções cristalóides isotônicas aquecidas a 39oC. Solução isotônica, como soro fisiológico 0,9% NaCl, ou Ringer Lactato, sendo o último a primeira escolha. Estas soluções mantêm a expansão intravascular transitória e ajuda para a estabilização do volume vascular. Ocorre geralmente a infusão o mais imediata possível de 2 litros para adultos. Após é observado a resposta do paciente a essa reposição. De forma geral pode-se determinar o volume que deve ser infundido a cada 1 mL de sangue perdido com 3 mL de solução cristalóide, conhecida regra 3 para 1.

  1. Débito urinário:

Nessa primeira etapa do curso, Suporte Básico de Vida no Trauma, o que se deve priorizar quanto ao débito urinário é que deve-se tentar manter ou restabelecer aproximadamente 0,5 mL/kg/h, ou seja, um adulto de 70 kg deve urinar em 12 horas quase meio litro, em 24 horas um litro de urina.

  1. Reposição Sangüínea:

Baseada na resposta inicial a infusão de solução cristalóide. Deve ser feito exames para tipagem sanguínea e prova cruzada. Na grande maioria dos bancos de sangue, em 10 minutos já se tem o tipo especifico de sangue, nos sistemas ABO e Rh. Poucas chances de incompatilibidade mediadas por anticorpos de existir. E quando não esta disponível o exame para especificar o tipo sanguíneo, indica-se um concentrado de hemácias tipo O. em mulheres de idade fértil prefere-se uso de glóbulos com Rh negativos, para evitar uma posterior sensibilização.

  1. Bibliografia

- ATLS – Manual do curso para alunos – Tradução da 7ª Edição.

Sobre Niso Eduardo Balsini (9 Posts)

Graduado em medicina pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUC/PR em 1999. Residência médica em ortopedia e traumatologia no Hospital Universitário Cajurú (Curitiba/PR) – 1999 a 2002. Especialização em cirurgia do joelho e trauma esportivo no Centro de Ortopedia e Fraturas de Joinville – 2002 a 2003. Especialização em cirurgia do ombro e videoartroscopia no Hospital Ortopédico de Belo Horizonte – 2002. Especialização em cirurgia do ombro e videoartroscopia no San Antonio Orthopaedic Group – San Antonio-Texas-EUA – 2003. Membro da sociedade brasileira de ortopedia Membro da sociedade brasileira de cirurgia do ombro Membro da sociedade brasileira de videoartroscopia e traumatologia esportiva Membro da sociedade latinoamericana de videoartroscopia Área de atuação em: Cirurgia do ombro: Lesões do manguito rotador, síndrome do impacto do ombro, luxação recidivante, capsulite adesiva, artrose acrômio-clavicular Cirurgia do joelho: Lesão do ligamento cruzado anterior, meniscos, cartilagens, artrose, lesão dos ligamentos colaterais, lesão do ligamento cruzado posterior, condromalácia e instabilidade patelar. Traumatologia desportiva: Lesões musculares, entorses, lesões ligamentares, tendinites, bursites etc…


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2 Responses to “Circulação, Controle da Hemorragia e Choque”

  1. gostei desse artigo seria possivel me mandarem mais algum artigo sobre hemorragia cardiovacular

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