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Vias aéreas e ventilação1. Introdução
O comprometimento das vias aéreas é o fator que mais rapidamente causa a morte no traumatizado, portanto deve haver prioridade na abordagem das vias aéreas. Todo o paciente traumatizado deve receber oxigênio suplementar.
Uma resposta verbal adequada sugere que as vias aéreas estão permeáveis e que a ventilação e a perfusão cerebrais estão satisfatórias.

2. Anatomia e Fisiologia Sistema Respiratório
Dividido em vias aéreas superiores e inferiores, o sistema respiratório é constituído pelo nariz, boca, faringe, traquéia, brônquios, bronquíolos até os alvéolos. As funções básicas do aparelho respiratório são fornecer oxigênio às hemácias, que o carregam para todas as células do organismo, já que esse oxigênio é usado no metabolismo aeróbio das células e remover dióxido de carbono do organismo, um dos produtos finais do metabolismo celular.

A cada inspiração de um adulto de porte médio se inala cerca de 500 mL de ar. Destes, 150 mL ficam nas vias aéreas (num espaço morto, onde não há troca gasosa), não chegando aos alvéolos. Pensando em quantidade de ar inspirado por minuto, calculamos o volume minuto = volume inspirado X freqüência respiratória. Numa pessoa saudável, de porte médio, 500 mL X 14 insp/minuto = 7000 mL/min, ou 7 L/min. Portanto, em repouso, cerca de 7 L de ar é usado numa ventilação adequada.

O ar que entra pelo nariz é aquecido, umidificado e filtrado, para impedir a entrada de microorganismos patogênicos. Depois o ar vai prosseguindo as estruturas já mencionadas até chegar aos alvéolos, que é o lugar onde há a troca efetiva do oxigênio pelo gás carbônico, através dos capilares.

Em casos de traumatismo craniencefálico, pode haver uma hipoventilação, ou seja, volume de ar inspirado menor que 7 L, causando um acúmulo de dióxido de carbono, levando a uma insuficiência respiratória grave, e logo, a morte. O processo de oxigenação de um paciente traumatizado deve-se basicamente em e fases: respiração externa (levar oxigênio para o sangue), distribuição do oxigênio (resultado da ventilação), e respiração interna (passagem do oxigênio das hemácias para os tecidos). A fisiopatologia pode ser muito variada:

  • Hipoventilação: pode ser por falta de estimulo da inspiração (depressão neurológica), por obstrução das vias aéreas, ou pela diminuição da expansibilidade pulmonar.
  • Hipoxemia (diminuição de oxigênio no sangue): apesar de uma ventilação adequada pode não haver a troca dos O² e CO² nos alvéolos.
  • Hipóxia (falta de oxigênio nos tecidos): diminuição do fluxo sangüíneo (para os alvéolos ou para os tecidos), incapacidade do ar chegar aos alvéolos (pneumotórax, hemotórax).

3. Controle das Vias Aéreas

A. Problemas específicos:

  • Fratura facial: as fraturas faciais podem ser acompanhadas de hemorragia, aumento de secreções e avulsões dentárias. Fraturas da mandíbula, especialmente fraturas bilaterais do corpo podem causar perda do suporte normal.
  • Trauma cervical: ferimentos penetrantes no pescoço podem causar hemorragia significativa e formação de um hematoma cervical que pode fazer a compressão das vias aéreas. Nestes casos é importante realizar a intubação endotraqueal, se não for possível deve-se optar pela abordagem cirúrgica da via aérea.
  • Trauma de laringe: tríade de obstrução da laringe: a) Rouquidão, b)Enfisema subcutâneo, c) Fratura palpável. As lesões da laringe ou traquéia podem levar a obstrução das vias aéreas ou sangramento maciço para os brônquios. Nestas condições, torna-se obrigatório o acesso definitivo das vias aéreas.

B. Avaliação da permeabilidade das vias aéreas e ventilação

  • Ver: presença de agitação sugere hipóxia, torpor sugere hipercarbia. Cianose indica hipoxemia. Tiragem intercostal representa dificuldade respiratória. Avaliar ritmo respiratório. Movimentos da caixa torácica.
  • Ouvir: verificar se o ar circula livremente nas vias aéreas superiores. Ruídos e estridores sugerem obstrução parcial das vias aéreas.
  • Sentir: verificar se há a saída de ar pela cavidade oral ou nasal.
  • Ausculta de ambos os hemitórax. Murmúrio vesicular diminuído ou ausente deve lembrar lesão torácica.
  • Oximetria de pulso: permite informações sobre a saturação do sangue e a perfusão periférica.

4. Tratamento

  1. Estabilização da coluna cervical.
  2. Aspiração: cuidar com aspiração prolongada que pode causar hipoxemia (primeira manifestação: taquicardia).
  3. Técnicas de manutenção das vias aéreas
  • Elevação do mento: o dedo indicador da mão dominante deve ser colocado sob a mandíbula e o dedo polegar é colocado atrás dos dentes incisivos inferior. Realizar a tração anterior do mento. A mão não dominante deve ser colocada na testa do paciente com o objetivo de estabilizar a cabeça do paciente a fim de evitar a movimentação da coluna cervical.
  • Tração da mandíbula: Esta manobra é realizada posicionando as mãos em cada ângulo da mandíbula deslocando-a para frente.
  • Cânula orofaríngea (Guedel): deve ser introduzida com auxilio de um abaixador de língua. Na técnica alternativa a cânula é introduzida invertida, com a concavidade voltada para cima, até encostar no palato mole. Neste momento, faz-se a rotação de 180 graus empurrando a cânula para dentro por trás da língua. Não utilizar este método em crianças. A cânula orofaríngea só deve ser utilizada em vítimas inconscientes para não induzir o reflexo do vômito.
  • Cânula nasofaríngea: deve ser lubrificada e introduzida em uma das narinas que não esteja obstruída. Utilizada nas vítimas conscientes.
  • Cricotireoidostomia Cirúrgica: abertura da membrana cricotereoídea, que localiza-se entre a laringe e a cartilagem cricóide. Usada principalmente em APH, como último recurso, por ser o acesso mais fácil e rápido. Indicada em trauma facial extenso.
  • Via aérea definitiva: é uma cânula endotraqueal, com o balão insuflado, e devidamente fixada, conectada a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida em oxigênio.

Tabela: Indicações de via aérea definitiva.
Necessidade de proteção das vias aéreas Necessidade de ventilação

  • Inconsciência Apnéia
  • Paralisia muscular
  • Inconsciência

Fraturas maxilofaciais graves Movimentos respiratórios inadequados

  • Taquipnéia
  • Hipóxia
  • Hipercarbia
  • Cianose

Risco de aspiração

  • Sangramento
  • Vômitos Trauma craniencefálico grave, com necessidade de hiperventilação por período, se houver piora neurológica.

Risco de obstrução

  • Hematoma cervical
  • Lesão de traquéia ou laringe
  • Estridor

Fonte: ATLS 7a. Edição.

5. Monitorização

Vê-se como uma garantia de que a ventilação fornecida está sendo adequada. Usam-se:

  • Oximetria de pulso: pequeno e pratico, o oxímetro é colocado na polpa digital de um dedo da mão (indicador ou médio são os mais aconselhados). Fornece medidas pontuais da saturação da oxiemoglobina arterial (SaO²= normal entre 93-95%) e da freqüência cardíaca (80-100 bpm). A SaO² menor que 90%, grande parte das vezes é porque já há comprometimento grave da oxigenação tecidual.
  • Capnografia: ou monitor de dióxido de carbono expirado, mede a pressão parcial de CO² (PCO²), em uma amostra de gás, esta sendo muito utilizado em terapia intensiva. Este aparelho tem um sensor que é posicionado diretamente dentro da principal rota do gás exalado. Nos pacientes que estão sendo ventilados com balão (ambu) com válvula unidirecional, o sensor é colocado entre o balão e a cânula traqueal. O valor da PCO² em um paciente traumatizado grave é entre 30 e 40 mmHg. se houver uma queda abrupta desse valor pode ter ocorrido o deslocamento da cânula traqueal.

6. Referencias Bibliográfica

  1. ATLS – Manual do curso para alunos – Tradução da 7ª Edição.
  2. PHTLS – Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado – Tradução da 6ª Edição.
  3. Prourgen – Programa de Atualização em Medicina de Urgência. Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Porto Alegre, 2007.
Sobre Niso Eduardo Balsini (9 Posts)

Graduado em medicina pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUC/PR em 1999. Residência médica em ortopedia e traumatologia no Hospital Universitário Cajurú (Curitiba/PR) – 1999 a 2002. Especialização em cirurgia do joelho e trauma esportivo no Centro de Ortopedia e Fraturas de Joinville – 2002 a 2003. Especialização em cirurgia do ombro e videoartroscopia no Hospital Ortopédico de Belo Horizonte – 2002. Especialização em cirurgia do ombro e videoartroscopia no San Antonio Orthopaedic Group – San Antonio-Texas-EUA – 2003. Membro da sociedade brasileira de ortopedia Membro da sociedade brasileira de cirurgia do ombro Membro da sociedade brasileira de videoartroscopia e traumatologia esportiva Membro da sociedade latinoamericana de videoartroscopia Área de atuação em: Cirurgia do ombro: Lesões do manguito rotador, síndrome do impacto do ombro, luxação recidivante, capsulite adesiva, artrose acrômio-clavicular Cirurgia do joelho: Lesão do ligamento cruzado anterior, meniscos, cartilagens, artrose, lesão dos ligamentos colaterais, lesão do ligamento cruzado posterior, condromalácia e instabilidade patelar. Traumatologia desportiva: Lesões musculares, entorses, lesões ligamentares, tendinites, bursites etc…


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